Den mänskliga faktorn är ett begrepp som innebär misstag orsakade av en människa och som resulterar i en olycka. Oftast syftar den mänskliga faktorn på sådant som man anser att man inte kan skydda sig mot, men ofta kan det finnas bakomliggande orsaker till olyckorna som tidspress, överbelastning, dålig kommunikation eller bristande varningssystem. Man räknar med att ca 90% av alla trafikolyckor orsakas av den mänskliga faktorn.
Det finns ingen anledning att tro att sjukvården är förskonat från fel. Det finns inga Nordiska siffror på medicinska fel (viket kanske är skönt), men det finns en del uppskattningar från USA. Vi pratar mycket om skjutningar i USA och enligt Center for Disease Control (CDC) i USA så dog 34000 amerikaner pga vapenrelaterade skador under 2013 (1). Samtidigt så uppskattar man att medicinska fel bidrog till 251000 dödsfall under samma år, så medicinska fel är en betydligt större orsak till dödsfall i USA än skjutvapen eller trafikolyckor. Av de dödsfall som orsakades av medicinska fel så stod laboratorierelaterade fel för ungefär hälften av dödsfallen (2). Man har uppskattat att det sker diagnostiska fel vid ca 5% av primärvårdsbesöken och att hälften av dessa innebär en hälsorisk (3,4).
Sådana här siffror låter inte bra med tanke på allt kvalitetsarbete som laboratorierna lagt ner för att minimera diagnostiska fel. Delar vi upp felen i de olika stegen i den diagnostiska kedjan så står preanalytiska fel för ca 14% (fel i beställningar, provtagning, patientidentitet, transport, centrifugering m.m.), fel i själva analyssteget <0,1% och postanalytiska fel stod för 7,5% (rapportering, tolkning och åtgärder).
Det här är ett utplock av en intressant artikel från KBN – Nr. 1 – vol. 33 – 2021.